Tratamento de dores articulares e corporais em Jersey City

Sexo: a proporção de mulheres para homens é de aproximadamente 3: 1.

Idade: a idade de início geralmente é entre 25-50 anos. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a atingir seu pico na quarta e quinta décadas de vida. A forma pediátrica de AR é a Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ), que é caracterizada pelo início antes dos 16 anos de idade e inclui 3 categorias de doença: poliarticular (articulações múltiplas), pauciarticular (menos de quatro articulações) e sistêmica (ou seja, alta febre, erupção cutânea e envolvimento de órgãos).

Cabeça

Definição de dor de cabeça: Dor na cabeça de qualquer causa. Veja também dor de cabeça benigna; enxaqueca clássica; enxaqueca, comum; cefaleia tensional; e os documentos de dores de cabeça de cluster.

Nomes alternativos: Cefaléia; dor na cabeça.

Considerações: Cefaléia tensional e enxaqueca são responsáveis por 90% de todas as dores de cabeça.

Tipos:

Uma dor de cabeça que sinaliza um problema potencialmente sério é aquela que:

envolve uma dor súbita e violenta que pode sinalizar que um aneurisma piora ao longo do tempo e inclui outros sintomas, como náuseas e vômitos, alterações na fala, na personalidade, etc. embora raro, pode ser um tumor cerebral ou um TIA ("mini-AVC") inclui náusea , vômito, febre e rigidez da nuca podem ser um sinal de meningite

Causas comuns:

A cefaleia tensional é um padrão comum de cefaleia que pode ou não estar associada a estressores psicossociais.

Enxaqueca, que geralmente é precedida por fadiga, depressão e distúrbios visuais (flash de luz, perda da visão periférica, etc.).

As cefaleias em salvas, que são uma variação da enxaqueca, são caracterizadas por:

Outras causas de dores de cabeça:

SinusiteFeverRessaca alcoólicaPMSAnsiedade Problemas dentais como dor de denteTumoresTrauma

Os testes de diagnóstico que podem ser realizados incluem:

Tratamento:

Tronco - dor lombar

Das inúmeras doenças musculoesqueléticas incapacitantes, a queixa de lombalgia é, sem dúvida, predominante. As estimativas de horas perdidas para a indústria, horas de deficiência e dinheiro pago para assistência médica e compensação por deficiência são astronômicas. Existem tantos conceitos sobre os mecanismos e causas da dor lombar quanto defensores de inúmeras formas de tratamento. Atualmente, não existe um mecanismo aceito que tenha total aceitação da dor lombar.

Unidade Funcional

A coluna vertebral, que em sua região lombar é o local da dor, pode ser melhor avaliada pela compreensão das unidades funcionais que compõem a coluna vertebral. A unidade funcional é composta por dois segmentos: a porção anterior, que funciona na orientação direcional.

Porção anterior:

A porção de sustentação de peso de cada unidade funcional é a porção anterior, que é composta por dois corpos vertebrais separados por um amortecedor hidrodinâmico, o disco intervertebral.

O disco intervertebral é um corpo fibrocartilaginoso que conecta com segurança dois corpos vertebrais adjacentes. O disco individual é composto por três partes:

Figura 19a: Unidade vertebral funcional. Visão do corpo vertebral, as articulações posteriores (facetas), os pedículos,

Figura 19b: Vista lateral demonstrando o disco intervertebral e sua relação com os componentes da unidade.

Figura.20: Unidade funcional da coluna vertebral em corte transversal: A, Vista lateral; B. Mostra a pressão dentro do disco, que força as vértebras a se separarem e a força de equilíbrio dos ligamentos longos; C, Movimento de deslizamento do plano das facetas.

O envelhecimento associado ao microtrauma múltiplo faz com que as placas de cartilagem se tornem mais finas e o aspecto posterior do anel se fragmente. Existe alguma invasão do tecido de granulação do corpo vertebral junto com a perda gradual de água e o núcleo perde sua capacidade de reter água; assim, a pressão intradiscal diminui. Mais envelhecimento ou trauma causa uma diminuição da concentração de polissacarídeo de proteína e o disco se torna mais fibroso, inelástico e hidrodinamicamente inerte.

Figura.21a: Anel fibroso. Acima, o conceito de camada de anel fibroso.

Figura.21b: Fibras anulares circunferenciais sobre o núcleo pulposo localizado centralmente (núcleo pulposo).

Mudanças degenerativas diminuem a eficiência do disco intervertebral (Fig.22). Essas mudanças podem ser devidas ao envelhecimento, um precursor genético ou fatores químicos ou microtraumáticos. A hidrodinâmica fica prejudicada.

Figura.22: Degeneração do disco. À esquerda, disco normal com núcleo intacto e fibras anulares. O espaço é normal (N). À direita, disco degenerado com núcleo fora de seu limite e fibras anulares fragmentadas e espaço estreito (D).

O disco funciona como um amortecedor hidráulico. A pressão dentro do núcleo separa as vértebras e as fibras anuais as unem (Fig.23). Conforme o peso é adicionado à unidade, os corpos vertebrais se aproximam deformando o núcleo. Após a liberação da força de compressão, o núcleo recupera sua forma de repouso. Flexão, extensão e alguma rotação são permitidas por essa deformação do núcleo. Os testes de compressão confirmaram que as forças irão fraturar as vértebras antes de danificar o disco.

Figura.23: Esquerda, disco normal sem carga; Centro, Deformação do núcleo reagindo à compressão; À direita, Deformação do núcleo permitindo flexão ou extensão. O ligamento longitudinal posterior reforça a face posterior do disco intervertebral. Na região lombar, o ligamento diminui para se tornar parcial e, assim, oferece proteção inadequada ao conteúdo do canal espinhal e do forame intervertebral (Fig.24).

Figura.24: Insuficiência do ligamento longitudinal posterior no segmento lombar inferior, diminuindo assim o efeito protetor nas regiões L4, L5 e S1. Apertado, a hérnia de disco pode se projetar no canal espinhal, a.

Flexão, extensão e rotação são permitidas devido à obliquidade e elasticidade das fibras anulares. A rotação da coluna vertebral é restringida pelo limite de extensibilidade das fibras anulares.

A rotação extensa excedendo esse limite pode ser uma força que contribui para danos ao disco, herniação e deterioração.

A nutrição do disco intervertebral permanece um enigma. No período neonatal, muitos pequenos vasos sanguíneos penetram nas placas terminais vertebrais e irrigam o disco. Esses vasos sanguíneos são obliterados na adolescência e o disco torna-se avascular. A nutrição do disco por osmose foi contestada e o método atual de nutrição aceito é por embebição. Isso forma uma bomba de embebição coloidal. Conforme o disco é absorvido, seu tamanho aumenta e faz com que as fibras anulares se tornem tensas. O equilíbrio é alcançado pela pressão hidráulica exercida pelas placas terminais vertebrais acima e abaixo e pelas fibras anulares circundantes.

A difusão dos solutos ocorre através da porção central das placas terminais e através do anel (Fig.27). O aumento da pressão intradiscal provavelmente também força o fluido através da minúscula formina nas placas terminais. Quando a pressão é liberada ou diminuída, o fluido retorna ao disco por embebição.

Existem numerosos espaços medulares imediatamente abaixo da placa endocondral que conecta o suprimento de sangue do osso ao disco e permite a difusão dos solutos. Esses espaços são mais numerosos na região anular do que no núcleo e mais numerosos na posição posterior do disco. Este possível fator explica a degeneração precoce do núcleo e da face posterior do disco. Os solutos contendo glicose e oxigênio entram pelo caminho da placa terminal e os sulfatos que dos glicosaminoglicanos entram pelo caminho do anel (Fig. 27).

Atualmente, não se considera que o disco tenha inervação em sua substância. Numerosos investigadores rastrearam nervos de vários estágios de mielinização e desmielinização até a periferia do anel, mas nenhum nervo foi verificado para entrar na substância de um disco normal intacto.

Figura.27: Nutrição do disco por dissusão. A difusão de solutos ocorre através da porção central das placas terminais e através do anel. Os espaços medulares existem entre a circulação e a cartilagem hialina e são mais numerosos no anel do que no núcleo. A glicose e o oxigênio entram pelas placas finais. O sulfato para formar glucosaminoglicanos entra pelo anel. Há menos difusão para o anel posterior. (BV - vasos sanguíneos)

Essas facetas são compostas de cartilagens articulares em sua superfície oposta e possuem uma cápsula, sinóvia e líquido sinovial. Por suas formas e verticalidade, eles se articulam para permitir direções específicas de movimento e para negar ou modificar direções opostas de movimento. Devido ao seu plano sagital vertical na coluna lombar, as facetas permitem a flexão e extensão, mas negam ou restringem a flexão lateral e rotação (Fig. 29).

Em comparação com a articulação anterior do espaço do disco intervertebral, eles não suportam peso. Foi considerado que eles podem suportar cerca de 10 a 12 por cento do peso corporal na coluna estendida, diminuindo a nenhum peso com qualquer grau significativo de flexão vertebral para frente. Na hiperextensão lombar, a flexão e rotação lateral podem ser completamente evitadas nesta postura. As facetas vertebrais estão em completa oposição em uma posição "travada". Com qualquer grau de flexão para frente, ocorre a separação das facetas, permitindo assim algum grau de flexão laterla e algum grau de rotação.

Figura.29: Facetas na coluna lombar. A, separação das facetas em flexão para frente; B, Oposição das facetas na postura lordótica fisiológica; C, Aproximação e oposição das facetas na extensão e hiperextensão.

A parede posterior do canal vertebral, a parede anterior dos pedículos e a lâmina são cobertas pelo ligamento amarelo (ligamento amarelo).

O ligamento amarelo é um ligamento logitudinal elástico que se estende ao longo da coluna vertebral, composto exclusivamente por fibras elásticas amarelas. Sua função foi considerada a prevenção da cápsula redundante de colidir entre as superfícies articulares adjacentes durante a extensão da coluna vertebral e a limitação do abaulamento capsular no canal vertebral durante outros movimentos da coluna vertebral.

Completando o arco posterior do corpo vertebral estão os processos transversos e a coluna posterior superior sobre os quais se fixam os ligamentos intervertebrais de suporte e os músculos intervertebrais que ativam o movimento da coluna vertebral.

Os forames intervertebrais são formados por dois pedículos adjacentes superior e inferior. Anteriormente estão os corpos das vértebras, os discos intervertebrais e o ligamento longitudinal posterior. Posteriormente situam-se as facetas, suas cápsulas e o ligamento amarelo. Através desses forames emergem as raízes nervosas, sua manga dural e o nervo recorrente de Luschka. As raízes nervosas descem na cauda equina.

Equilíbrio ereto e postura

O equilíbrio ereto requer equilíbrio biomecânico. Visto que a coluna vertebral é flexível, parece que o esforço muscular é necessário para manter a relação da coluna com o centro de gravidade. Se isso fosse verdade, haveria fadiga muscular e colapso da coluna ereta. A natureza evitou essa dependência total do equilíbrio muscular, permitindo que a coluna se apoiasse na estrutura ligamentar. A curva lombar se estende em grande lordose, colocando seu suporte sobre o ligamento longitudinal anterior e posteriormente sobre as articulações facetárias

As articulações do quadril podem ser imobilizadas na posição estendida em virtude das bandas ligamentares dentro da cápsula anterior da articulação do quadril. Com o peso corporal "inclinado" contra esta banda iliopectínea (o ligamento Y de Bigelow), o quadril pode permanecer estendido sem atividade muscular. A articulação do joelho é impedida de hiperextensão em virtude dos tecidos capsulares poplíteos posteriores. O joelho pode, assim, ser mantido na posição estendida por meio de suporte ligamentar que não requer esforço muscular.

Apenas o tornozelo não pode ser imobilizado e sustentado por tecido ligamentar. O tornozelo, no entanto, pode ser mantido na posição ereta de sustentação de peso com contração isométrica alternada dos grupos de músculos dorsiflexores anteriores e gastrocnêmio posterior.

Uma vez que a flexão para frente da coluna lombar é essencialmente apenas uma reversão da lordose lombar em uma leve cifose lombar, a flexão de corpo inteiro requer rotação simultânea sobre as articulações do quadril da pelve enquanto a coluna lombar flexiona. A flexão sincrônica da coluna lombar com a rotação pélvica é apropriadamente chamada de ritmo lombopélvico. Para cada grau de flexão da coluna lombar, há uma rotação proporcional da pelve.

Como a postura ereta é essencialmente uma postura dependente do suporte ligamentar, o suporte muscular deve ser obtido no instante em que o corpo se flexiona para a frente anterior ao centro de gravidade. À medida que o corpo flexiona para a frente, os músculos eretores da espinha se alongam para desacelerar a flexão para frente. Na medida em que o alongamento muscular que realiza a desaceleração é um reflexo aprendido, sua suavidade e eficiência requerem coordenação neuromuscular. O treinamento insuficiente ou a distração durante esse movimento interromperão a eficiência suave da flexão para frente. A má condição corporal também pode, ao aumentar os elementos fibrosos do sistema muscular, limitar o grau de extensibilidade.

Uma vez que o corpo atinge a flexão frontal completa, ele é novamente restringido pelo tecido conjuntivo ligamentar.

Para retornar à postura ereta completa, os músculos extensores devem agora encurtar e funcionar como aceleração ou elevação do corpo até que a postura ereta completa de suporte ligamentar seja alcançada.

O retorno à postura ereta também deve realizar o reverso do ritmo de flexão lombo-pélvico. A lordose lombar deve ser gradualmente retomada conforme a pélvis é reduzida. Aqui, novamente, um esforço neuromuscular coordenado preciso deve existir e requer treinamento, prática e nenhuma interferência por distração.

Na medida em que as articulações posteriores, as facetas, orientam a direção de flexão e extensão lombar e negam a flexão e rotação lateral, esta direção de reextensão deve ser observada com atenção.

Na posição fletida, ou seja, com o corpo inclinado para frente e a lordose lombar invertida, as facetas são separadas, permitindo algum grau de flexão lateral e rotação. À medida que a lordose é alcançada, as facetas se aproximam e, em última instância, à medida que a hiperextensão é alcançada, entram em contato direto e impedem qualquer movimento lateral ou de rotação.

Na posição flexionada para frente, a separação das articulações facetárias posteriores coloca toda a limitação de rotação da unidade funcional sobre o disco intervertebral. É provável que na rotação defeituosa com o corpo fletido para a frente ocorra lesão do disco.

Portanto, qualquer um dos seguintes itens pode resultar em incapacidade dolorosa: violação do ritmo lombo-pélvico adequado, seja no ato de flexão para frente ou reextensão para a postura ereta; desaceleração ou aceleração neuromuscular defeituosa; ou violação da direção adequada de reextensão determinada pelo plano das facetas. Os seguintes fatores estão relacionados à coordenação neuromuscular adequada: treinamento adequado, prática constante, bom condicionamento e nenhum desvio, como pode ser esperado de ansiedade, raiva, pressa ou distração.

Local da Dor Uma vez que a ação deficiente da unidade vertebral funcional pode resultar em dor, é necessário eliciar os tecidos internos da unidade que, quando irritados, podem iniciar a sensação de dor. Dentro da unidade funcional, o seguinte deve ser observado.

O ligamento ântero-longitudinal é esparsamente inervado, mas a irritação química, elétrica ou mecânica desse ligamento não evoca nenhuma sensação de dor significativa. Os corpos vertebrais são um local de dor, conforme evidenciado em fraturas, distúrbios metabólicos ou doenças metastáticas. A dor dos próprios corpos é opaca, vaga, geralmente não irradiada e não está significativamente relacionada ao movimento ou posição. A dor noturna na posição reclinada é um sintoma que alerta o examinador para suspeitar de doença de malignidade ou origem metabólica e inicia estudos apropriados. O disco intervertebral jovem não danificado, sem evidência de alterações degenerativas, é vascular, aneural e, portanto, insensível. Nenhuma dor é provocada durante a realização de um discograma, que requer a penetração do núcleo da polpa com uma agulha. A injeção de uma pequena quantidade de material sem pressão indevida não causa nenhum desconforto além de uma leve dor lombar. A injeção de um agente anestésico como a Novocaína não altera a dor lombar residual; portanto, a inervação intradiscal é verificada e a dinâmica alterada deve ser assumida. A injeção de material em um disco anormal causa dor lombar intensa com irradiação de dor nas pernas. O ligamento póstero-longitudinal possui inervação abundante de nervos amielínicos com fibras simpáticas. O suprimento de nervo foi firmemente estabelecido para ser o nervo meníngeo recorrente de Luschka. A dor pode ocorrer devido à irritação desses tecidos inervados. O nervo de Luschka também inerva a bainha aural da raiz nervosa à medida que emerge através dos capatazes intervertebrais. A raiz nervosa e sua aura são outra fonte de dor na unidade funcional. O suprimento intrínseco do nervo do ramo meníngeo tem vários ramos que percorrem o capataz: um em direção ao ligamento longitudinal posterior, um para a aura máter e um dentro do tecido epidural. Existem numerosas fibras que correm longitudinalmente na superfície dorsal ou dentro da aura dorsal, mas nenhuma é encontrada na superfície ventral ou intraduralmente. A falta de suprimento nervoso para o aspecto ventral da aura possivelmente explica Falconer e associados] em sua afirmação de que a aura era insensível. O ligamento amarelo é exclusivamente tecido conjuntivo elástico amarelo e é desprovido de qualquer inervação; portanto, é insensível. Os ligamentos interespinhosos também são inervados e podem, quando inflamados, causar dor local ou referida. Kellgren injetou uma substância irritante ao lado do processo espinhoso da primeira vértebra sacral e causou uma dor de natureza ciática irradiando para baixo na perna. Suas injeções aparentemente foram no ligamento, parcialmente no músculo e podem ter sido no periósteo. Foi confirmado que a estimulação de músculos profundos ao redor de uma articulação espinhal causa dor referida. Os músculos multifídeos se contraem em uma tentativa de imobilizar a coluna lombossacra nas síndromes lombares dolorosas. A base da contração muscular profunda pode muito bem resultar da irritação do nervo recorrente de Luschka, das articulações facetárias, do ligamento longitudinal posterior ou mesmo da protrusão de um disco danificado. Se a tensão muscular excessiva pode causar sintomas de lombalgia e dor referida nas pernas, pode, em parte, explicar o agravamento dos sintomas de ansiedade, raiva, tensão e até mesmo calafrio, bem como uso incorreto das costas. As articulações posteriores (facetas) são articulações sinoviais e são um local de dor devido a lesão, inflamação ou uso indevido. As facetas são inervadas pelo ramo articular da divisão primária posterior da raiz nervosa.

Em suma, os tecidos capazes de causar dor são o ligamento longitudinal posterior, a raiz do nervo e sua aura, as articulações posteriores (facetas), os ligamentos e a musculatura da coluna vertebral.

O examinador deve avaliar e determinar qual desses tecidos é o local da dor e o mecanismo pelo qual esses tecidos estão sendo irritados, iniciando assim o ciclo da dor. Assumindo que a dor medeia através dos nervos periféricos e sobe pelo cordão, então o mecanismo de estímulos nociceptivos químicos, elétricos, térmicos ou mecânicos, que em última análise é interpretado como dor proveniente desses locais de estímulos dolorosos, forma a base da avaliação clínica da queixa do paciente de dor lombar.

Dor lombar

O desconforto na região lombar pode ser classificado como estático ou cinético.

Na postura anormal com lordose excessiva, há sustentação de peso na articulação posterior. Os forames são estreitados e o disco intervertebral posterior é comprimido e pode se projetar para invadir o ligamento longitudinal posterior ou lateralmente para o capataz para comprimir o saco aural da raiz nervosa. Se algum desses tecidos não tiver sido previamente irritado ou inflamado por trauma ou estresse, não poderá ocorrer dor, mas, se os tecidos tiverem sido sensibilizados, poderá ocorrer dor.

Foi demonstrado que apenas manter uma postura ereta flexionada para frente de 30 graus aumenta notavelmente a pressão intradiscal e exige esforço muscular excessivo; portanto, essa postura diária prolongada pode ser um fator incriminador na dor lombar.

Na cinética deficiente com dor resultante, vários aspectos devem ser considerados: (1) os tecidos, ligamentos ou músculos podem ser restringidos em sua elasticidade, limitando assim a flexibilidade total; (2) os músculos posteriores da coxa e da perna podem ser restritivos, impedindo assim a rotação pélvica completa e fazendo com que a coluna lombar assuma uma carga maior; (3) o ritmo lombarpélvico pode ser violado, especialmente no processo de reextensão da posição totalmente flexionada.

Pode-se concluir a partir do conceito expresso que o treinamento deficiente, o condicionamento deficiente, a musculatura deficiente e o tecido conjuntivo inflexível desempenham um grande papel na lombalgia cinética e estática. Fadiga, ansiedade, raiva e distração também podem desempenhar um papel vital em prejudicar a coordenação neuromuscular adequada, tão vital para a mecânica corporal adequada.

Pode-se concluir disso que treinamento deficiente, condicionamento deficiente, musculatura deficiente, flexibilidade inadequada, fadiga, ansiedade ou distração podem resultar em um mau uso doloroso resultante das capacidades de flexão / extensão da coluna humana.

Tratamento

A medição da dor e da reação humana à dor continua sendo o maior desafio para a prática clínica. A objetividade, em comparação com a subjetividade, é a prioridade na mente do diagnosticador e, não conseguindo encontrar uma base objetiva para a produção da dor, torna-se uma fonte de frustração.

A dor crônica localizada na região lombossacra, sem dúvida, tem um componente emocional e todos os pacientes que apresentam essas queixas devem passar por uma avaliação psicológica para determinar qualquer aumento da dor alegada pelo paciente. A intervenção, em muitos casos, deve ser psicológica, bem como uma tentativa de erradicar ou modificar a base estrutural da dor. Os testes empregados por psicólogos praticantes e por numerosas clínicas de dor têm seus proponentes e são numerosos demais para listar e avaliar aqui.

O desenho da dor do paciente é uma ferramenta diagnóstica valiosa. Por meio dessa técnica, a área da dor é esclarecida e modificada por sombreamento ou marcação descritiva. Esse teste facilita a comunicação de outra forma obstruída pela barreira do idioma, diferenças educacionais e discrepância de terminologia médica. Em pacientes que tendem a aumentar ou mesmo falsificar seus sintomas por quaisquer ganhos que eles vejam, a organicidade ou razoabilidade dos sintomas é documentada.

As entrevistas pentotais também são valorizadas, mas usadas em um conceito diferente de entrevista. No lugar sonolento, à medida que o paciente é aliviado do estado hipnótico induzido (por via intravenosa peneoehal, os movimentos que induzem a dor no estado de vigília são realizados e a reação do paciente é observada. A autenticidade do sintoma é dada se houver a mesma resposta como invocado no estado de vigília, mas o exagero emocional é considerado se houver uma diferença significativa.Todos os cuidados ao usar a anestesia são necessários, portanto, não pode ser realizado como um procedimento de escritório.

O Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (MMPI) é uma avaliação bem estabelecida do perfil da personalidade de uma pessoa. Seu abuso, bem como o uso indevido, devem ser evitados, mas não se pode presumir confiança total ou interpretação infalível. O MMPI categoriza o paciente no momento do teste, mas não necessariamente o caracteriza no momento da ocorrência inicial da doença ou lesão.

A Escala de Avaliação de Reajuste Social também é um complemento valioso para a avaliação de um paciente. O tempo de ocorrência da doença ou lesão está relacionado a mudanças pessoais, sociais, vocacionais e econômicas na vida do paciente. Alto estresse versus baixo estresse são, portanto, avaliados e podem levar a um insight sobre a causa da deficiência.

A entrevista pessoal por um psicólogo competente e treinado é altamente desejável no início da intervenção da doença. Quando invocado corretamente, não apenas o diagnóstico preciso, mas também os resultados da intervenção terapêutica.



O paciente com dor crônica tem direito a uma avaliação médica completa para avaliar completamente todos os aspectos orgânicos dos sintomas, e o paciente que se queixa de sintomas de dor também deve ser avaliado. Somente em todos esses aspectos o cuidado total ao paciente com patologia lombar pode ser totalmente avaliado e tratado.