Tratamiento de lesiones en el Instituto para el dolor y la discapacidad

Lesiones eléctricas

Antecedentes:

Las lesiones eléctricas son poco frecuentes, pero la mayoría de los profesionales de la medicina de emergencia eventualmente las encontrarán. Estas lesiones abarcan una gama de modalidades de diagnóstico y tratamiento. Generalmente, se pueden clasificar en rayos, bajo voltaje y alto voltaje.

Alto voltaje (y, ocasionalmente, bajo voltaje con quemaduras de flash):

Causas:

Estudios de laboratorio:

Tratamiento:

Documentar los tipos de quemaduras:

Las quemaduras por arco y por contacto están asociadas con lesiones eléctricas internas; las quemaduras por flash no lo son. Las quemaduras de entrada y salida en lesiones eléctricas alternas no son posibles, ya que la corriente alterna no tiene tales heridas. Sin embargo, hay arcos eléctricos y quemaduras por contacto. Estos son marcadores de donde el circuito atravesó el cuerpo.

Relámpago

Existe una amplia variabilidad de hallazgos en una víctima de impacto de rayo. Las quemaduras generalmente no son significativas, pero deben documentarse. Generalmente serán del tipo flash. Es característico el chamuscado del cabello, sin quemarse. Hay algunas cosas para buscar que están fuera de la rutina:

Quemaduras escrotales y del pene: en los hombres, hay ardor ocasional en la superficie inferior del escroto. Esta lesión debe identificarse para un tratamiento temprano. El estado postictal que presenta el paciente con rayo habitual a menudo hace que la identificación temprana de estas lesiones a partir de quejas de dolor sea poco probable.

Lesiones del oído: la presencia de perforación del tímpano es una característica ocasional de un paciente alcanzado por un rayo. La hemorragia detrás del tímpano intacto es probablemente más común. Los exámenes del paciente alcanzado por un rayo deben incluir un examen otoscópico.

Causas: Las lesiones eléctricas se producen cuando una persona pasa a formar parte de un circuito eléctrico o se ve afectada por los efectos térmicos de un arco eléctrico cercano. Las clasificaciones más comunes de estas lesiones son rayos y corriente alterna (CA) y corriente continua (CC) de alto y bajo voltaje.

Otras pruebas:

Electrocardiograma (ECG):

Un ECG está indicado en cualquier persona que se sospeche que tenga una lesión eléctrica. Si se encuentran arritmias o si el paciente ha sufrido una lesión por alto voltaje, está indicada la monitorización.

Si no se encuentran arritmias, no son necesarios más estudios de ECG. Electroencefalograma (EEG):

Un EEG puede estar indicado en una persona inconsciente o en detención.

La necesidad de realizarla en el servicio de urgencias depende de varios factores institucionales. No es fundamental para la toma de decisiones sobre el cuidado temprano.

Procedimientos:

Se debe obtener un acceso intravenoso en todas las personas que tengan una lesión eléctrica. Considere una vía central en aquellos con quemaduras más que triviales y en aquellos que estaban inconscientes o detenidos para monitorear el estado de los líquidos. Las fasciotomías de las extremidades quemadas pueden ser necesarias en lesiones por alto voltaje. Debe obtenerse una consulta con cirujanos con experiencia en lesiones por quemaduras eléctricas al principio del paciente quemado por alto voltaje, ya que la fasciotomía temprana adecuada puede salvar una extremidad

Lesiones eléctricas: tratamiento

Atención prehospitalaria:

Lo primero que se debe hacer es sacar al paciente del circuito. Entonces, los pacientes que están en paro requieren regímenes de soporte vital cardíaco básico y avanzado. Recuerde, en un paro inducido eléctricamente, no hay ninguna enfermedad subyacente que provoque el paro. Por lo tanto, los esfuerzos prolongados de reanimación tienen éxito con más frecuencia de lo habitual. Los pacientes que están inconscientes pero que no están en paro, requieren observación y asistencia respiratorias cuidadosas, si está indicado. Los pacientes con quemaduras por encima del cuello necesitan oxígeno suplementario debido a la alta probabilidad de daño pulmonar y de las vías respiratorias.

El traumatismo contuso secundario a menudo se produce debido a caídas provocadas por una contracción muscular involuntaria. Se trata de manera idéntica a cualquier otro trauma contundente.

Atención del departamento de emergencias:

Los pacientes con quemaduras eléctricas deben estabilizarse y considerarse para su traslado inmediato al centro de quemados más cercano. Si tales instalaciones no están disponibles, los médicos con experiencia en quemaduras, preferiblemente en quemaduras eléctricas, deben asumir el cuidado del paciente.

Todos los pacientes con quemaduras y sin anomalías aparentes del SNC deben hidratarse. El uso de la regla general para el tratamiento de un paciente quemado común puede resultar en una deshidratación significativa. En pacientes con SNC normal, la administración de líquidos fisiológicos como el lactato de Ringer a velocidades de 10 ml / kg / hora es razonable durante la reanimación inicial. En pacientes con anomalías del SNC, la hidratación debe atenuarse con la posibilidad de empeoramiento del edema cerebral. No existe una manera fácil de valorar esta área clínicamente difícil. Los pacientes que tienen CPK elevadas y / o mioglobinemia deben recibir manitol o furosemida a su régimen para proporcionar diuresis a la mioglobina tóxica. Esto puede ayudar a prevenir la necrosis tubular aguda y la insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria. El paciente con impacto de rayo debe ser tratado según los síntomas del SNC. Si la conciencia está presente en el momento de la admisión o regresa al servicio de urgencias, es posible que no se requiera terapia hospitalaria. Si persisten las anomalías del SNC, está indicada la hospitalización. El paciente resucitado con éxito expuesto a bajo voltaje sin quemaduras importantes también puede tratarse principalmente sobre la base de los síntomas del SNC y los resultados de CPK. Si la conciencia regresa, la CPK no es más de dos veces la normal con hemoglobina negativa en la orina y el pulso es regular, la hospitalización puede ser solo por breves períodos de tiempo.

Las irregularidades del pulso, los cambios electrocardiográficos, la mioglobinuria o las anomalías del SNC requieren hospitalización.

Los pacientes con quemaduras eléctricas requieren tratamiento por parte de especialistas en quemaduras. Está indicado el traslado inmediato al cuidado de dicha persona. En quemaduras eléctricas de alto voltaje, puede estar indicada una fasciotomía temprana para mejorar la circulación. Por lo tanto, se debe buscar orientación, lo más rápidamente posible, sobre cuándo iniciar este procedimiento en el departamento de emergencias.

Lesiones eléctricas - MEDICAMENTOS

La hidratación es la clave para reducir la morbilidad de las lesiones eléctricas. Si el daño muscular es significativo, también está indicado el uso de un diurético osmótico.

Categoría de fármaco: fluidos

La pérdida de volumen intravascular a través del epitelio dañado, así como la pérdida hacia espacios extravasculares, requieren reanimación con líquidos. Esto se logra mejor con anillos de lactancia.

Nombre de la droga

Anillos de lactancia: es esencialmente isotónico y tiene propiedades restauradoras de volumen.

Dosis para adultos

Administrar generalmente 10 ml / kg / h durante la reanimación inicial.

Dosis pediátrica

Use el mismo régimen que en adultos.

Contraindicaciones

La principal complicación de la reanimación con líquido isotónico es el edema intersticial. El edema en una extremidad es antiestético, pero no es una complicación significativa. El edema en el cerebro o los pulmones es potencialmente fatal. La principal contraindicación para la reanimación con líquido isotónico es el edema pulmonar en el que el líquido agregado promueve más edema.

Interacciones

No se han informado interacciones medicamentosas significativas con este producto.

El embarazo

C - No se ha establecido la seguridad para su uso durante el embarazo.

Precauciones

Se espera que la reanimación con líquidos exacerbe el edema cerebral.

Los líquidos deben detenerse cuando la respuesta hemodinámica deseada

Categoría de fármaco: diuréticos osmóticos

Si hay mioglobinemia y mioglobinuria, la insuficiencia renal aguda se puede minimizar agregando manitol al régimen de reanimación con líquidos.

Nombre de la droga

Manitol (Osmitrol): es un diurético osmótico que no se metaboliza significativamente y que atraviesa el glomérulo sin ser reabsorbido por el riñón.

Dosis para adultos

50-200 g / 24 h IV

Ajustar la dosis para mantener una diuresis de 30 a 50 ml / h

Dosis pediátrica

Menores de 12 años: no se ha establecido la seguridad y eficacia.

Sin embargo, pueden ser prudentes dosis de prueba de 0,2 g / kg IV seguidas de un control cuidadoso de la producción de orina, nuevamente con el objetivo de producir diuresis en el niño con mioglobinuria.

Contraindicaciones

Anuria bien establecida debido a enfermedad renal grave.

Edema pulmonar severo.

Hemorragia intracraneal activa excepto durante la craneotomía.

Deshidratación severa.

Daño o disfunción renal progresiva después de la institución de la terapia con manitol, incluyendo aumento de oliguria y azotemia.

Insuficiencia cardíaca progresiva que ocurre después de la institución de la terapia con manitol

Embarazo: C - No se ha establecido la seguridad para su uso durante el embarazo.

Precauciones: Puede producirse un desequilibrio electrolítico y deshidratación graves si no se realiza un control cuidadoso del estado de los electrolitos.

Lesiones eléctricas

Más atención hospitalaria:

Se requerirá atención hospitalaria para las quemaduras y para los pacientes con anomalías del SNC. Las quemaduras requieren un tratamiento específico para cada caso realizado por personas con experiencia y formación.

Más atención ambulatoria:

Relámpago:

Los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con buena función del SNC pero con anomalías otoscópicas deben ser derivados a una persona con experiencia en el tratamiento de enfermedades y lesiones del oído. Todos los pacientes deben ser derivados a un oftalmólogo para la evaluación de la posible formación de cataratas, que se informa que ocurre después de los rayos.

Los pacientes sin anomalías del SNC, CPK masivamente elevadas o con quemaduras eléctricas no necesitan más seguimiento. Se espera una recuperación completa y completa.

Transferir:

Todos los pacientes con antecedentes de exposición a alto voltaje deben ser transferidos para tratamiento hospitalario, preferiblemente por un centro de quemados, solo con este criterio. Además, las quemaduras bucales en una situación de bajo voltaje deben recibir un tratamiento especializado generalmente disponible solo en los centros de quemados. Se debe realizar el traslado a un área de tratamiento hospitalario si no ha habido un retorno completo de la función del SNC, ha habido más de tres - elevación de CPK o presencia de mioglobinemia / uria, o arritmia persistente Disuasión / Prevención: La prevención de lesiones eléctricas de alto voltaje requiere educación pública continua, dirigida particularmente a aquellos en oficios de construcción, utilizando grúas y expuestos al peligro extremo de las líneas eléctricas aéreas. Es particularmente importante educar a los adolescentes varones sobre la gravedad de los equipos de distribución eléctrica.

Cuando haya tormentas eléctricas en el área, nunca jamás seas el objeto más alto. Evite los campos de golf y los campos abiertos. No se pare al lado de los árboles. Busque refugio en edificios o automóviles. Si se atrapa al aire libre, acuéstese en el suelo.

Baja tensión:

Nunca utilice electrodomésticos que le produzcan una descarga eléctrica hasta que sean reparados. Fomente el uso de GFCI en todos los tomacorrientes donde una persona pueda estar conectada a tierra, pero siempre en baños, cocinas y exteriores. Si usa equipo sin GFCI incorporado, use un cable de extensión GFCI.

Complicaciones:

Relámpago:

Si se recupera el conocimiento antes de llegar, o dentro del servicio de urgencias, se espera una recuperación completa. La inconsciencia prolongada conduce a un pronóstico más grave. No se espera una recuperación completa si la inconsciencia persiste durante 24 horas.

Baja tensión:

Si no hay quemaduras importantes y si la conciencia regresa antes de llegar o en el servicio de urgencias, es habitual la recuperación completa. Rara vez se han registrado arritmias persistentes. La persistencia de la inconsciencia conduce a un pronóstico más grave. No se espera una recuperación completa si la inconsciencia persiste durante 24 horas.

Quemaduras bucales por bajo voltaje:

Con el tratamiento adecuado, se puede minimizar la desfiguración de las lesiones bucales por bajo voltaje. Las cicatrices siempre estarán presentes pero no serán extremadamente desfigurantes.

Alto voltaje:

La supervivencia con quemaduras masivas es ahora la excepción y no la regla. La incidencia de pérdida de extremidades se ha reducido con un tratamiento mejorado, pero no se ha eliminado. La desfiguración severa es la regla, incluso cuando las extremidades se conservan debido a la destrucción masiva e irreparable de nervios y músculos.

Pronóstico:

Para aquellos sin quemaduras, el pronóstico se basa en la función del SNC. Si regresa rápidamente, el pronóstico es excelente, incluso en los pacientes que sufren un paro cardíaco. Para aquellos con quemaduras, la supervivencia continúa mejorando con la mejora del cuidado de las quemaduras. La desfiguración sigue siendo un problema importante.

Educación del paciente:

Si se establece la causa de la lesión, obviamente es importante asesorar sobre cómo evitar tales peligros. Generalmente, la lesión habla con más elocuencia que nosotros.

Lesiones eléctricas: varias

Escollos médicos / legales:

Se espera un litigio sobre la lesión. Es extremadamente útil si documenta la presencia y ausencia de quemaduras eléctricas. Siempre está indicado hacer un diagrama de estas lesiones. Fotografiar las áreas del cuerpo lesionadas y no lesionadas es extremadamente útil. Siempre es apropiado tener consentimiento por escrito para fotografías.

Generalmente en las lesiones eléctricas, hay un acusado de solvente que no es el médico. Por lo tanto, las demandas contra los médicos en tales casos son raras. Sin embargo, documentar la extensión de las lesiones es extremadamente útil si el médico termina siendo el único acusado.

Lesiones eléctricas - FOTOS

Leyenda: Quemaduras eléctricas con arco, a través del zapato alrededor de la suela de goma. Alto voltaje nominal de 7,600 V CA. Tenga en cuenta la formación de cráteres.

Lesiones eléctricas - FOTOS

Leyenda: Quemaduras eléctricas con arco, a través del zapato alrededor de la suela de goma. Alto voltaje nominal de 7,600 V CA. Tenga en cuenta la formación de cráteres.

Leyenda: Quemaduras eléctricas de contacto, esta era la tierra de un circuito nominal de 120 V CA. Obsérvese la vesícula con eritema circundante. Tenga en cuenta que las quemaduras térmicas y eléctricas de contacto no se pueden distinguir fácilmente.

Leyenda: Contacto para quemaduras eléctricas 120 V CA nominal. La rodilla derecha era el lado energizado y la izquierda era el suelo. Nuevamente, estos son de contacto y difíciles de distinguir de los térmicos. Tenga en cuenta que la entrada y la salida no son conceptos viables en corriente alterna.

Lesiones deportivas

CODO DE TENISTA

El dolor y la sensibilidad sobre la región epicondilar lateral al usar el antebrazo en movimiento de extensión y supinación de la muñeca se denominan comúnmente codo de tenista o epicondilitis lateral.

TRATAMIENTO

La inmovilización de la muñeca con una férula o con un yeso alivia la tensión en los extensores de la muñeca. No está indicada la inmovilización del codo.

El sitio de sensibilidad se puede inyectar con una mezcla de un agente anestésico y un esteroide. Se debe inyectar el sitio exacto de la patología.

Cuando fallan todos los medios conservadores, se puede solicitar una intervención quirúrgica.

Deportes: lesión de rodilla

PAN DE SÍNDROME

Las quejas de dolor en la rodilla deben aclararse mediante manifestaciones clínicas.

Síndromes de dolor de ligamentos colaterales

Una fuerza o tensión similar que causa desgarros de meniscos puede causar desgarros de ligamentos.

Las lesiones ligamentosas pueden ir acompañadas de lesiones de menisco y este hecho debe tenerse siempre en cuenta.

La lesión de los ligamentos cruzados causa inestabilidad anteroposterior.

Lesiones ligamentosas

Las distensiones ligamentosas o los desgarros menores en realidad se curan bien con el tiempo y los ejercicios activos deben iniciarse temprano.

Lesiones meniscales

Los desgarros de menisco en los dos tercios internos del menisco (la zona avascular) no curan, mientras que aquellos cuyos desgarros se encuentran en la zona vascular externa y están reducidos pueden curar.

Después de una reducción exitosa y una inmovilización adecuada, se deben realizar ejercicios de restauración. El principal programa de ejercicios debería consistir en fortalecer el mecanismo del cuádriceps.

Si la medicina física conservadora y las medidas de rehabilitación fallan, entonces está indicada la intervención quirúrgica y las medidas de medicina física y rehabilitación se inician en el postoperatorio para una rehabilitación temprana.